【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0116-01
【摘要】目的 探讨肾结核术后并发肠瘘的护理方法､要点及效果｡方法 回顾分析我院1例肾结核患者在肾切除术后出现降结肠瘘的诊治过程｡结果 术后早期发现肠瘘，在保守治疗无效后行横结肠造瘘术，经精心护理，瘘口逐渐愈合，二期关闭横结肠瘘后患者痊愈｡结论 肾结核患者行肾切除术出现肠瘘后，及时有效引流，在适时实施手术造口，抗感染同时抗结核治疗，维持内环境平衡和营养支持治疗是成功救治的关键｡
【关键词】肾结核；肠瘘；护理
随着抗结核药物应用于临床抗结核治疗以后，肾结核的治疗效果有了很大提高｡然而肾切除手术仍然是外科治疗肾结核的重要手段[1]｡我院于2013年6月收治1例左肾结核患者并行左肾切除术，术后并发降结肠瘘，经有效治疗和精心护理，患者痊愈出院｡现报道如下｡
1 临床资料
患者女性，42岁，因左侧腰痛伴尿频､尿急､脓尿2年于2013年6月20日入院｡患者既往已在外院诊断为左肾结核，经过1年的抗结核治疗后，患者左侧腰痛､尿频､尿急､脓尿有所改善｡入院后完善相关检查，腹部CT示：左肾结核､左肾周脓肿､左肾萎缩；肾动态血流显像示：左肾血流灌注降低，右肾血流灌注正常，左肾功能严重受损，右肾功能正常｡完善术前检查､术前准备，于2013年6月25日在全麻插管下行左肾切除术，术中见左腹膜后､左肾周组织粘连紧密，腰大肌旁可见脓肿，抽吸出大量脓性物｡左肾增大且质地明显变硬，表面不光滑，肾脏下级与降结肠粘连，可见病灶侵犯降结肠｡术中切除左肾及降结肠病灶，结肠破口处请普外科处理，予以直接缝合修补｡术毕留置腹膜后引流管2根｡术后第二天患者左侧腹膜后引流管引出絮状血性液体，后逐渐引出褐色带渣粘稠液体，考虑结肠瘘可能，给予继续抗感染､抗结核､补液､营养､抑酸､抑制胰酶分泌等治疗，以及负压抽吸保持左侧腹膜后引流通畅等｡经处理后，患者左侧腹膜后引流无明显减少，完善肠道造影和请普外科会诊后考虑结肠瘘，于2013.07.15行横结肠造瘘术，术后患者恢复可，精神､食欲明显好转，结肠造瘘通畅，左侧腹膜后引流液逐渐减少，5天后拔除引流管出院｡3月后患者返院后行横结肠瘘口关闭术，术后恢复良好，痊愈出院｡
2 护理
2.1 肠道准备；术前一周给予高热量，高蛋白，高维生素少渣饮食｡术前1周口服肠虫清，驱除肠道寄生虫｡术前3d开始口服抗生素：甲硝唑､庆大霉素等，以杀灭肠道细菌，防止术后感染｡术前3d开始流质饮食｡术前1d禁食并口服20%甘露醇导泻｡术前晚及术晨用生理盐水清洁灌肠｡
2.2 心理护理 肾结核手术治疗后并发的肠瘘，病情危重，患者常有恐惧及濒死感，家属也常有恐惧､焦虑等不良心理反应｡为此，了解了患者及家属在疾病和心理方面的动态变化，找出护理问题，制定出护理计划，告知患者治疗护理的方案､目的及进展，及时解答患者及家属的疑问，尽可能满足患者及家属的合理要求｡使患者在生活和心理上处于接受治疗和护理的最佳状态，增强患者战胜疾病的信心｡
2.3 监测护理
2.3.1 生命体征监测 由于患者术中发现左侧腹膜后多发脓肿，手术涉及肠道，且手术时间较长､出血量较多，术后易出现感染甚至败血症可能｡术后我们予以心电监护以及体温监测，严密监测患者生命体征变化｡该患者在术后第二天出现高热，体温高达41.2℃，并出现头晕､血压下降､心率增快等表现，考虑感染性休克｡给予降温､加强抗感染､补充血容量以及升血压等处理后，患者病情逐渐好转｡
2.3.2 各种引流管的监测护理 术后患者身上有胃管､腹膜后引流管､导尿管｡保持引流管的通畅性，准确记录各种引流液的性质，如颜色及量，严密观察引流管是否通畅是及早发现术后并发症的关键｡该患者术后第二天左侧腹膜后引流管引出絮状血性液体，第四天后逐渐引出褐色带渣粘稠液体，考虑结肠瘘可能并经肠道造影证实｡早期有效引流是控制感染及治疗肠外瘘的关键[2]｡由于肠漏出液较粘稠且易堵管，我们使用负压吸引器吸除漏出液｡
2.3.3 肾功能监测：我们要计24小时尿量｡因为尿量的多少，反映了术后肾功能的情况，如果尿量过少，液体出入量差距较大，应及时处理，避免电解质紊乱，甚至水中毒､心力衰竭的发生｡此外，如出现血尿进行性加重､导尿管不通畅等情况，也应及时通知医生处理，以防其他并发症的发生｡本例在住院期间，尿量维持在约2000ml/d，未出现血尿｡复查肾功能正常｡
2.4 基础护理：该手术术后卧床时间长，术后20天下床活动｡患者身体虚弱，留置引流管多，常处于被动体位，大多数患者不习惯在床上大､小便｡手术后患者常因切口疼痛或担心切口裂开不愿咳嗽､咯痰，应协助翻身､按摩受压部皮肤，解释咳嗽和咯痰的重要性，并教会正确的咳嗽和咯痰方法｡防止压疮和肺部感染的发生｡禁食期间做好口腔护理，防止口腔炎的发生，同时为了防止下肢静脉栓塞，应鼓励患者在床上经常做伸､屈腿运动，促进下肢血液循环｡
2.5 切口及周围皮肤的护理 发生肠瘘后由于肠内粪渣的漏出，以及患者自身营养状态较差和抵抗力下降，对切口的愈合极为不利，我们一方面使用负压吸引器抽吸腹膜后渗出液以减少渗液从伤口溢出，另一方面局部伤口用双氧水清洗消毒，再用生理盐水冲洗干净，外敷无菌敷料｡当敷料渗湿后及时更换处理｡最大程度减少了瘘液与伤口及周围皮肤接触并产生刺激的可能｡
2.6 造瘘口的护理 实施横结肠造瘘术后应早期换药，肠管周围用凡士林纱布保护，直至伤口完全愈合｡使用一次性粪袋，注意观察袋内的引流液的颜色､性质和量，排气､排便是否通畅｡在更换一次性粪袋时注意保护引流口周围的皮肤､
减少粪便污染，应注意观察及时做好处理｡
2.7 营养支持护理
2.7.1 肠外营养（PN）护理 消化道瘘是PN的指征，应用PN可使肠道休息，有利于病人康复[3]｡本例患者使用中心静脉置管进行PN治疗，在进行PN支持期间，营养液由专人配制，当日配制当日用完，不超过24h；严格无菌操作，每日更换敷料及营养液袋､连接管道等用具，防止导管败血症的发生；准确记录出入量，遵医嘱抽血检测电解质､血糖等指标，随时对症处理｡
2.7.2 肠内营养（EN）支持 在横结肠造瘘术后第二天，患者恢复肠道通气后开始口服整蛋白型肠内营养剂，剂量从少到多｡应用EN期间患者无腹胀､无腹痛，腹泻｡有效地改善了患者营养状况，减少PN的并发症，可避免因肠道细菌移所致的严重污染及多器官功能障碍综合征的发生｡
2.8 抗结核药物的观察护理 肾结核手术治疗的患者在手术前后均需要配合使用抗结核药物治疗[1]｡本患者术后利福霉素500mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml，1次/d，静脉点滴；异烟肼400mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，1次/d，静脉点滴｡在肠蠕动功能恢复后通过鼻胃管进食异烟肼､利福平､乙胺丁醇三种药物联合治疗，用药后夹闭鼻胃管1小时以让胃排空药物｡值得注意的是，服用利福平后可使鼻胃管引流液为淡红色，需要与上消化道出血鉴别，行胃液常规检查如无潜血即可排除上消化道出血｡拔除鼻胃管改为直接口服药物治疗｡用药过程中，指导患者坚持按照联合､规则､适量､全程的治疗原则用药｡同时，注意观察患者胃肠道反应及视力不良的发生情况，定期复查肝肾功能｡
3 小结
肾结核特别是当结核炎症波及腹膜后和肠道，手术后需要警惕肠瘘的发生，一旦出现其临床治疗和护理非常棘手｡围手术期做好充分准备，术中若肠道有损伤直接行肠造瘘术可能减少肠瘘发生｡术后及早发现肠瘘，充分有效引流，适时行横结肠造瘘术，有效的PN､EN运用，耐心细致的心理护理和三联抗结核药物的使用是救治肠外瘘患者的关键措施｡
参考文献
[1] 吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学，山东科学技术出版社，2005，607-609.
[2] 杨治力等. 肠瘘的治疗近况[J]，临床外科杂志，2001，9（5）：321-322.
[3] 吴在德主编，外科学，人民卫生出版社，2008，141-143.
